Queja a la defensora del Pueblo contra Ingesa e Isfas

Con fecha 30 de octubre del pasado año, este rotativo, tuvo a bien publicarme el contenido de una QUEJA que elevé a las siguientes autoridades en Madrid: Defensor del Pueblo, Ministra de Sanidad, Secretario General Gerente de ISFAS y Director del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA). La motivación de la denuncia, emergió al intentar lograr – a exclusivo nivel personal- la información pertinente a la nueva política de gestión económica impuesta por el Director Territorial de INGESA y  la inhibición del Delegado Especial del ISFAS, ambos, funcionarios públicos en nuestra Ciudad.
Una vez se hubo ampliado dicha QUEJA, la Institución del Defensor del Pueblo, se dirigió de oficio a ISFAS e INGESA, solicitando de uno y otro la información suficiente de las circunstancias que concurrían al respecto. En el día 20 de los corrientes, recibí comunicación escrita de la Excma. Sra. Defensora del Pueblo, cuyo texto a continuación transcribo:
“Estimado Sr.:
Nos ponemos de nuevo en contacto con usted, para comunicarle que el Instituto Social de las Fuerzas Armadas ha remitido la información solicitada, en relación con el asunto planteado por usted, relativo a la situación de los beneficiarios del Instituto Social de las Fuerzas Armadas en la Ciudad Autónoma de Ceuta, respecto del  abono por el propio usuario al Instituto Nacional de Gestión Sanitaria del importe de la atención médica recibida.
En aplicación de lo dispuesto en el Texto Refundido de la Ley sobre Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/2000, de 19 de junio, el ISFAS suscribió un concierto de asistencia sanitaria con “Asistencia Sanitaria Interprovincial ASISA”, que fue publicado por Resolución 4BO/38275/2009, de 10 de diciembre, cuyo objeto es asegurar el acceso a las prestaciones de asistencia sanitaria incluidas en la cartera de servicios, en todo el territorio nacional, a titulares y beneficiarios del ISFAS que opten por recibirlas a través de la correspondiente entidad.
Para hacer efectiva la prestación de la asistencia sanitaria integral y de calidad, la entidad firmante del concierto debe poner a disposición de los titulares y beneficiarios adscritos a ella, todos los medios propios o concertados precisos y, si excepcionalmente no dispusiera de tales medios, asumirá o reintegrará al beneficiario el gasto ocasionado por la utilización de medios ajenos.
En la cláusula 3.2. del Concierto se concreta que la entidad aseguradora debe garantizar el acceso a los medios que en cada nivel asistencial exige la cartera de servicios, salvo que dichos medios no existieran a nivel privado ni público y, si conyunturalmente no estuvieran disponibles o no se encontraran operativos, la entidad queda obligada a facilitar el acceso de los beneficiarios a otros servicios privados que existan en el mismo municipio o a los correspondientes servicios públicos, asumiendo directamente los gastos que pudieran facturarse.
La Administración militar señala que en el momento en que tuvo conocimiento de las incidencias en el pago de facturaciones emitidas por el INGESA por la asistencia de pacientes adscritos a entidades de seguro, se inició el procedimiento para su resolución, conforme al procedimiento previsto en la cláusula 6.4. del Concierto suscrito con el  ISFAS.
De esta forma, el asunto fue estudiado por la Comisión Mixta Nacional ISFAS/ASISA, en reunión celebrada el día 15 de noviembre de 2012 y por la Comisión Mixta Nacional ISFAS/ServiCaixa ADESLAS el día 28 de noviembre de 2012, acordándose que la respectiva entidad debía asumir el abono de las facturas trasladadas a la Comisión para su valoración, y que correspondían cargos facturados por el Hospital Universitario de Ceuta a determinados pacientes por la dispensación de medicamentos de Uso Hospitalario. Para evitar demoras adicionales, estas facturas se abonarían a través del ISFAS, por el procedimiento establecido en la cláusula 6.5.4. del Concierto, es decir con descuento en las cuotas que debiera percibir la entidad por los servicios que son objeto del Concierto.
Asimismo, se acordó que, en lo sucesivo, la respectiva aseguradora asumiría el pago de las facturas que se emitieran por el Hospital Universitario de Ceuta por la asistencia o la dispensación de medicamentos de uso hospitalario a beneficiarios que contaran con la debida autorización de la entidad, debiendo materializarse el pago directamente al centro, con independencia del destinatario al que hubiera dirigido inicialmente la factura, todo ello en aplicación de lo establecido en las cláusulas 3.2. y 4.2.1. del Concierto.
Por otra parte, el marco normativo vigente establece que las personas encuadradas en las mutualidades administrativas que hayan optado por recibir asistencia sanitaria a través de las entidades de seguro deberán ser atendidas en los centros sanitarios concertados por estas entidades.
En caso de recibir asistencia en centros sanitarios públicos, el gasto correspondiente a la asistencia prestada será reclamado al tercero obligado, de acuerdo con la normativa vigente.
De todo lo anteriormente expuesto se desprende que el Instituto Social de las Fuerzas Armadas ha puesto en marcha todas las medidas precisas para garantizar el pago puntual al Instituto Nacional de Gestión Sanitaria de los cargos que se facturen por la asistencia prestada a los titulares y beneficiarios adscritos a entidades de seguro concertadas, en su calidad de terceros obligados al pago.
El pago debería realizarse directamente por la correspondiente aseguradora pero, en su defecto, se realizaría a través de este organismo que repercutiría su importe en las cuotas que deba abonar a la entidad, al amparo de los acuerdos alcanzados por la respectiva Comisión Mixta Nacional….”.