Oxigenoterapia Hiperbárica en el tratamiento del dolor (II)

El dolor crónico constituye un reto terapéutico especial. Abordaremos el papel del tratamiento de oxigenación hiperbárica (TOHB) en el tratamiento del dolor neuropático, y sus aplicaciones en dolor crónico, síndromes neurosensitivos disfuncionales y oncodolor. El conocimiento de las indicaciones de TOHB en algiología y su aplicación en la práctica médica puede contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente.

El dolor que dura más de 6 meses constituye un reto terapéutico especial. La prevalencia de dolor crónico en las poblaciones europeas se ha estimado en 20%; en tanto el dolor lumbar es la causa principal de dolor crónico moderado a severo. Más aún, cuando hay presencia de dolor neuropático, el dolor se cronifica y está relacionado principalmente con una lesión o disfunción primaria en el sistema nervioso. Se produce como resultado de un daño en las fibras nerviosas, que transmiten el impulso de dolor de las propias estructuras neuronales en lugar de las terminaciones nerviosas estimuladas. Ejemplos claros de dolor neuropático en mayor medida son los síndromes neurosensitivos disfuncionales como la fibromialgia, el síndrome de dolor regional complejo, el dolor miofascial, el dolor isquémico de enfermedad vascular periférica y en la esclerosis múltiple o escle¬rosis lateral amiotrófica, donde existe un daño en el sistema somatosensorial.

El tratamiento de oxigenación hiperbárica (TOHB) es una terapia que consiste en que el paciente respire altas concentraciones de oxígeno en ambientes hiperbáricos (cámaras hiperbáricas)

Algunos de los tipos más desconcertantes de dolor crónico, como la neuropatía diabética, el dolor en el miembro fantasma y la neuralgia posherpética, son de origen neuropático. Una proporción significativa de los pacientes que sufren dolor lumbar crónico o dolor oncológico presentan un componente neuropático además del componente nociceptivo1, así como en cualquier lesión de la médula espinal, o incluso en el dolor neuropático posterior a accidentes cerebrovasculares o a traumas cerebrales.

El tratamiento de oxigenación hiperbárica (TOHB) es una terapia que consiste en que el paciente respire altas concentraciones de oxígeno en ambientes hiperbáricos (cámaras hiperbáricas) y actualmente se utiliza en el tratamiento de dolor crónico como la fibromialgia y el dolor neuropático.

El objetivo de esta revisión narrativa es realizar una búsqueda bibliográfica del mecanismo por el cual el TOHB tiene acción en el dolor neuropático y de las aplicaciones de la terapia de oxigenación hiperbárica en el tratamiento del dolor.

Las claves

TOHB

El conocimiento de las indicaciones de TOHB en algiología y su aplicación en la práctica médica puede contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente.

Más de 6 meses

El dolor que dura más de 6 meses constituye un reto terapéutico especial. La prevalencia de dolor crónico en las poblaciones europeas se ha estimado en 20%

Daño

Se produce como resul¬tado de un daño en las fibras nerviosas, que transmiten el impulso de dolor de las propias estructuras neuronales en lugar de las terminaciones nerviosas estimuladas

Fibromialgia

Ejemplo claro de dolor neuropático en mayor medida son los síndromes neurosensitivos disfuncionales como la fibromialgia

TOHB en síndromes neurosensitivos disfuncionales y dolor neuropático

La Sociedad Americana de Medicina Hiperbárica ha aprobado 14 indicaciones con demostrada eficacia en estudios experimentales y clínicos, pero además el TOHB se utiliza en más de 100 patologías en el resto del mun¬do. La oxigenación hiperbárica también es activa contra otros síndromes de dolor crónico, como la fibromialgia, el síndrome de dolor regional complejo, el síndrome de dolor miofascial, las migrañas y en el dolor asociado a la isquemia de los miembros inferiores por enfermedad vascular periférica (EVP).

Sin embargo, debido a su mecanismo de acción y su acti¬vidad para disminuir el dolor neuropático por contribuir a la mejora del funcionalismo mitocondrial, todo dolor relacionado con inflamación, neuropatía o dolor nocicep¬tivo en heridas puede ser disminuido con el tratamiento de oxigenación hiperbárica. Un ítem especial es el dolor relacionado con el tratamiento oncológico (quimioterapia o radioterapia), donde el oxígeno hiperbárico se demostró que puede reducir la inflamación asociada a la radiación y contribuir a la disminución del dolor neuropático relacio¬nado con los quimioterápicos. Varios estudios de dolor realizados sobre la intensidad del dolor en pacientes con fibromialgia demostraron que uno de los mecanismos por los que disminuye el dolor en esta patología es la dismi¬nución de óxido nítrico sintetasa inducible con el oxígeno hiperbárico. La fibromialgia es una enfermedad crónica, persistente y debilitante. Está caracterizada por un dolor generalizado (poliartromialgias) y por una fatiga crónica (astenia). Es una enfermedad de carácter neuropático (sistema nervioso) que tiene un impacto directo en la calidad de vida de los pacientes, ya que se dan unas alteraciones neuro-químicas que participan en el umbral del dolor y otros procesos como el ánimo, el sueño y la energía, dando lugar a alteraciones del sueño, alteraciones cognitivas (memoria y atención), ansiedad o depresión. Esto genera conflictos socio-familiares y muchas veces origina un ausentismo laboral.

Hasta ahora, la fibromialgia se ha tratado fundamentalmente a través antidepresivos duales, anticonvulsivantes y otro tipo de fármacos. Además, estos tratamientos se complementan con rehabilitación con fisioterapia y/o terapia psicológica.

El estudio llevado a cabo por Efrati S., Golan H., Bechor Y., Faran Y., Daphna-Tekoah S., Sekler G., et al. (2015), en el Centro Sagol de Medicina e Investigación Hiperbáricas de Tel Aviv, publicado en PLoS ONE, permitió demostrar los efectos positivos de la oxigenación hiperbárica en el tratamiento de la fibromialgia. En dicho documento se describe como la oxigenación hiperbárica genera en el paciente un estado de hiperoxia (alta concentración de oxígeno en sangre) que induce un gradiente de O2 que interviene directamente en los mecanismos de acción del dolor. En este estudio se demuestra como el tratamiento con oxígeno hiperbárico mejora los síntomas y la calidad de vida de los pacientes con fibromialgia.

Además dejo en evidencia que este tratamiento promovía la neuroplasticidad (capacidad con la que nuestro sistema nervioso cambia a partir de su interacción con el entorno) y la capacidad de rectificar significativamente la actividad cerebral anormal en áreas relacionadas con el dolor así como disminuir la expresión de sustancias proinflamatorias disminuyendo así el dolor de origen tanto central como periférico.

Por tanto la oxigenación hiperbárica incide de forma directa en los síntomas del paciente con fibromialgia, ya que, además de disminuir el dolor, podría mejorar la función cognitiva, disminuir la fatiga e incrementar la capacidad física. Además, se consigue reducir el número de puntos dolorosos y se mejora el umbral del dolor, a la vez que disminuye la cefalea y los síntomas digestivos asociados.

La Sociedad Americana de Medicina Hiperbárica ha aprobado 14 indicaciones con demostrada eficacia en estudios experimentales y clínicos

La oxigenación hiperbárica siempre debe aplicarse como terapia complementaria a los tratamientos que el paciente ya recibe.

El TOHB actúa sobre el flujo sanguíneo cere¬bral, además de contribuir a la disminución de la hipoxia muscular en los puntos sensibles de dolor, y disminuye la interleuquina 1 y TNF-α. El oxígeno hiperbárico logra disminuir de manera significativa los puntos de dolor en pacientes tratados con respecto a los que no reciben el tratamiento: desde 17,5 puntos (de 19). En mediciones a través del dolorímetro se encontró un aumento en la tolerancia al dolor en los puntos sensibles y en otros puntos del cuerpo otorgando un aumento en la resistencia al dolor. Más aún, el efecto se logra desde la primera sesión, pero se hace más evidente a partir de la sesión 15 con una eficacia analgésica en tratamientos a 2 y 2,4 ATA. También está demostrado que el TOHB es eficaz para disminuir el dolor en el síndrome de dolor regional complejo (SDRC), en donde se piensa que existe una actividad excesiva en el sistema nervioso simpático. La hipoxia y la acidosis que surgen durante este síndrome aumentan la sensación de dolor y reducen la tolerancia a él. Con TOHB, la hiperoxia contribuye a la vasoconstricción, disminuyendo el edema y aumentando la presión parcial de oxígeno. El dolor puede disminuir incluso en la primera sesión y con una serie de 20 a 30 sesiones va disminuyendo progresivamente. (En un estudio doble ciego aleatorizado controlado se trataron con TOHB 37 pacientes con SDRC en los cuales se logró disminuir el dolor significativamente y mejorar el rango de movimiento. En el caso del síndrome de dolor miofascial de causa desconocida se encontraron puntos isquémicos a nivel muscular. Yildiz y cols. trataron 20 pacientes con síndrome de dolor crónico miofascial y lograron disminuir el dolor de manera significativa medido por algometría e intensidad de dolor usando la escala de valoración analógi¬ca de dolor (EVA)13. Di Sabato y cols. compararon grupos de pacientes con migrañas que recibieron TOHB y placebo en el tratamiento de migrañas en racimo observando una mejora en 6 de 7 pacientes en los cuales disminuyeron los episodios durante 6 meses. Aunque es un área para desarrollar más evidencia científica, existen algunos ensa¬yos a favor de la oxigenación hiperbárica, que se reserva para los pacientes resistentes a la terapia convencional o para resolver las migrañas agudas refractarias a la terapia analgésica.

En enfermedades reumáticas, el TOHB tiene un efecto analgésico antiinflamatorio porque disminuye la inflama¬ción, y también se observa en pacientes con enfermedad reumatológica como la artritis y principalmente en vascu¬litis primarias y secundarias. En una revisión sistemática del papel del TOHB en el manejo del dolor, que incluye ensayos clínicos controlados aleatorizados de diferentes síndromes y patologías con componente neuropático, se obtuvo una disminución significativa del dolor de 2,23 de diferencia y hasta -7,18 en el caso de la fibromialgia.