Externalizar no siempre es desmantelar

La reciente crítica al supuesto “desmantelamiento progresivo” del Hospital Universitario de Ceuta merece una lectura serena. Es legítimo exigir a cualquier administración sanitaria que refuerce los recursos públicos, reduzca las listas de espera y garantice la máxima autonomía asistencial posible. Pero también es necesario distinguir entre conceptos que a menudo se mezclan con demasiada facilidad: no toda derivación, concierto o colaboración con centros externos equivale a una privatización, y mucho menos a un desmantelamiento.

La sanidad pública no funciona como una suma de hospitales aislados, cada uno obligado a realizar todas las técnicas posibles dentro de sus paredes. Funciona, o debería funcionar, como una red organizada por niveles de complejidad. Hay hospitales comarcales, hospitales generales, hospitales de referencia y unidades altamente especializadas. Esa organización no es una anomalía, sino la forma racional de garantizar que cada paciente reciba la atención que necesita en el lugar más adecuado.

Ceuta, además, tiene una situación especialmente singular. Su hospital atiende a una población limitada, con condicionantes geográficos evidentes y con dificultades añadidas para disponer de todas las especialidades, tecnologías y profesionales de alta capacitación de forma permanente. Pretender que el Hospital Universitario de Ceuta tenga de manera estable todas las prestaciones propias de un gran hospital peninsular de referencia puede ser una aspiración comprensible, pero no siempre es realista ni técnicamente justificable.

"Hay hospitales comarcales, hospitales generales, hospitales de referencia y unidades altamente especializadas"

Por eso, cuando se habla de externalización conviene hacerse una pregunta previa: ¿esa prestación formaba parte realmente de la cartera estable del hospital, con profesionales propios, actividad regular y capacidad sostenida? Si la respuesta es no, entonces no estamos necesariamente ante un desmantelamiento. Podemos estar, más bien, ante una derivación o un concierto para ofrecer al paciente una prueba o tratamiento que el hospital no podía realizar con garantías suficientes.

Esa diferencia es fundamental.

No es lo mismo cerrar una unidad que venía funcionando de forma estable que contratar una técnica que nunca se ha realizado de manera regular en Ceuta. No es lo mismo perder capacidad propia que ampliar el acceso a una prestación recurriendo a centros con mayor experiencia o volumen. No es lo mismo privatizar un servicio esencial que derivar una prueba de alta complejidad, poco frecuente o que exige equipamiento y profesionales muy específicos.

Pensemos, por ejemplo, en la radioterapia. La atención oncológica no implica necesariamente que todos los hospitales deban disponer de acelerador lineal, radiofísicos, oncólogos radioterápicos y toda la infraestructura que requiere un servicio de oncología radioterápica. La radioterapia exige volumen, seguridad, mantenimiento técnico, control de calidad y una organización altamente especializada. Si un hospital no ha tenido nunca esa capacidad de forma estable, derivar a un centro preparado no es desmontar nada: es utilizar correctamente una red asistencial.

Algo parecido ocurre con determinadas pruebas de radiodiagnóstico avanzado, neurofisiología, estudios anatomopatológicos complejos, pruebas de laboratorio muy especializadas o procedimientos que requieren una combinación de profesionales y tecnología difícilmente disponible de forma permanente en un hospital de las dimensiones del de Ceuta. En muchos casos, la derivación no representa una pérdida de cartera, sino la manera razonable de garantizar acceso a prestaciones que localmente no están consolidadas.

"La hemodiálisis hospitalaria, por ejemplo, no es una prestación sencilla de incorporar si no se dispone de espacio, equipos y personal específicamente formado"

También hay que ser prudentes con el uso de expresiones como “se deja de prestar de manera íntegra”. Un servicio hospitalario no es una prueba aislada. Que un determinado procedimiento se derive fuera no significa necesariamente que desaparezca el servicio correspondiente. Puede significar que se refuerza una lista de espera, que se cubre una ausencia de especialistas, que se atiende una demanda puntual o que se recurre a un centro con mayor capacidad técnica.

Ahora bien, reconocer esta realidad no significa que no deban analizarse posibles mejoras. Hay ámbitos en los que convendría abrir un debate tranquilo, con datos y con alternativas realistas sobre la mesa. La hemodiálisis hospitalaria, por ejemplo, no es una prestación sencilla de incorporar si no se dispone de espacio, equipos y personal específicamente formado; además, en Ceuta ha funcionado externalizada en su modalidad discontinua desde los inicios del hospital. En el caso de las endoscopias con sedación, el problema parece estar más relacionado con la capacidad para absorber una demanda creciente que con la desaparición de la técnica, que se sigue realizando. En ese contexto, apoyarse de forma complementaria en recursos externos puede ser una forma de evitar que aumenten las listas de espera, siempre que exista una estrategia clara para reforzar progresivamente los medios propios.

La cuestión, por tanto, no debería plantearse en términos exclusivamente ideológicos, sino asistenciales. Si un concierto externo se utiliza como solución temporal mientras se refuerzan los recursos propios, puede ser razonable. Si se convierte en una dependencia crónica por falta de planificación, entonces sí estamos ante un problema. Pero ese problema debe nombrarse con precisión: no siempre será desmantelamiento; a veces será déficit de plantilla, falta de equipamiento, ausencia de planificación estratégica o dificultad para consolidar determinadas prestaciones.

Por eso, antes de afirmar que un hospital se está desmantelando, sería necesario aportar datos concretos: qué prestación se realizaba antes en Ceuta, con qué volumen anual, con qué profesionales, desde cuándo, qué actividad se ha perdido, cuántos pacientes se derivan ahora, por qué motivo, con qué tiempos de espera y qué plan existe para recuperar o reforzar la capacidad propia.

"Externalizar no siempre es privatizar. Derivar no siempre es recortar. Y recurrir a centros con mayor capacidad no siempre debilita al hospital"

Sin esos datos, el debate corre el riesgo de quedarse en el terreno del titular fácil. Y la sanidad pública, especialmente en un territorio como Ceuta, necesita menos titulares y más análisis serio.

Defender el hospital público no consiste únicamente en rechazar cualquier derivación externa. Defenderlo consiste en garantizar que los pacientes reciban la mejor atención posible, con seguridad, equidad y continuidad asistencial. A veces eso exigirá reforzar servicios propios. Otras veces exigirá derivar a centros de mayor complejidad. Y en otras ocasiones exigirá reconocer que una prestación que nunca estuvo consolidada no puede presentarse honestamente como si hubiera sido desmantelada.

La crítica política es legítima. La exigencia de más recursos para Ceuta también lo es. Pero conviene no confundir al ciudadano. Externalizar no siempre es privatizar. Derivar no siempre es recortar. Y recurrir a centros con mayor capacidad no siempre debilita al hospital; en muchos casos, permite precisamente ampliar la atención que la sanidad pública ofrece a sus pacientes.

El verdadero debate no debería ser si todo debe hacerse físicamente dentro del Hospital Universitario de Ceuta. La pregunta importante es otra: qué prestaciones deben consolidarse localmente por seguridad, frecuencia y necesidad asistencial, y cuáles deben integrarse en una red de referencia bien organizada, rápida, transparente y pública en su finalidad.

Ese sería un debate mucho más útil para los pacientes y mucho más serio para la ciudad.

Enrique Laza, FEA de Medicina Intensiva