Oxigenoterapia Hiperbárica en el tratamiento del dolor (y III)

El dolor crónico constituye un reto terapéutico especial. Abordaremos el papel del tratamiento de oxigenación hiperbárica (TOHB) en el tratamiento del dolor neuropático, y sus aplicaciones en dolor crónico, síndromes neurosensitivos disfuncionales y oncodolor. El conocimiento de las indicaciones de TOHB en algiología y su aplicación en la práctica médica puede contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente.

El dolor que dura más de 6 meses constituye un reto terapéutico especial. La prevalencia de dolor crónico en las poblaciones europeas se ha estimado en 20%; en tanto el dolor lumbar es la causa principal de dolor crónico moderado a severo. Más aún, cuando hay presencia de dolor neuropático, el dolor se cronifica y está relacionado principalmente con una lesión o disfunción primaria en el sistema nervioso. Se produce como resultado de un daño en las fibras nerviosas, que transmiten el impulso de dolor de las propias estructuras neuronales en lugar de las terminaciones nerviosas estimuladas. Ejemplos claros de dolor neuropático en mayor medida son los síndromes neurosensitivos disfuncionales como la fibromialgia, el síndrome de dolor regional complejo, el dolor miofascial, el dolor isquémico de enfermedad vascular periférica y en la esclerosis múltiple o escle¬rosis lateral amiotrófica, donde existe un daño en el sistema somatosensorial.

El dolor en reposo es un signo de EVP (Enfermedad Vascular Periférica) y ocurre cuando hay una profunda reducción en el flujo sanguíneo del miembro en reposo

Algunos de los tipos más desconcertantes de dolor crónico, como la neuropatía diabética, el dolor en el miembro fantasma y la neuralgia posherpética, son de origen neuropático. Una proporción significativa de los pacientes que sufren dolor lumbar crónico o dolor oncológico presentan un componente neuropático además del componente nociceptivo1, así como en cualquier lesión de la médula espinal, o incluso en el dolor neuropático posterior a accidentes cerebrovasculares o a traumas cerebrales.

El tratamiento de oxigenación hiperbárica (TOHB) es una terapia que consiste en que el paciente respire altas concentraciones de oxígeno en ambientes hiperbáricos (cámaras hiperbáricas) y actualmente se utiliza en el tratamiento de dolor crónico como la fibromialgia y el dolor neuropático.

El objetivo de esta revisión narrativa es realizar una búsqueda bibliográfica del mecanismo por el cual el TOHB tiene acción en el dolor neuropático y de las aplicaciones de la terapia de oxigenación hiperbárica en el tratamiento del dolor.

TOHB en oncodolor

El dolor es uno de los síntomas comunes en pacientes que presentan cáncer de cabeza y cuello. Un 50% de estos ma¬nifiestan dolor antes de comenzar el tratamiento, el 81% durante el tratamiento, el 70% al finalizarlo y el 36% se quejan del dolor hasta 6 meses después del tratamiento. En un trabajo retrospectivo de 60 pacientes con dolor orofacial que recibieron TOHB (19 con tumores de cabeza y cuello, 13 con disfunción del trastorno de la articulación temporomandibular, 7 con neuralgia del trigémino y 14 con neuropatía atípica facial, entre otros) y consultaron en centros odontológicos, el 87% mejoró su dolor medido por la escala EVA después de TOHB, y su percepción del dolor fue menor, siguiendo también esa escala; asimismo el 78% de los pacientes disminuyeron la dosis de medicamentos que se les había prescripto.

En cuanto a los pacientes oncológicos se demostró que el TOHB reduce significativamente (90%) el dolor en aque¬llos con adenocarcinoma de próstata avanzado, cuando se combina con tratamiento de estrógenos, según un estudio realizado en Cuba con 40 pacientes. Todos tenían dolor osteoarticular de intensidad variable y 37 de ellos manifestaron mejoría inmediatamente después del tratamiento, llegando prácticamente a la desaparición del dolor.

El dolor en reposo es un signo de EVP (Enfermedad Vascular Periférica) y ocurre cuando hay una profunda reducción en el flujo sanguíneo del miembro en reposo

El 25 al 33% de las pacientes con cáncer de mama expe¬rimentan dolor, fatiga, y en las dermatosis inflamatorias asociadas a la radioterapia el componente de dolor puede incluso persistir o aparecer hasta años después de aplicado el tratamiento. La toxicidad tardía del tejido se presenta en un período de 10 años entre un 12,6 y 26,2% en pacientes con cáncer de mama en quienes la radiofibrosis puede aumentar el riesgo de producir linfedema de brazo. En un estudio de 57 pacientes con toxicidad tardía por tratamiento por cáncer de mama, el TOHB mejoró todos los ítems de calidad de vida del cuestionario específico para cáncer de mama (QLQ-BR23) entre los que se encontraba la medición del dolor. El oxígeno hiperbárico mejoró en el 85 % el dolor del brazo u hombro y en el 63,6% el dolor en alguna parte de la mama; el edema de la mano, brazo o mama y los problemas en la piel son otros puntos específicos mejorados con TOHB.

La escala global numérica de dolor mejoró en el 81% de las pacientes que reciben tratamiento por radiotoxicidad en cáncer de mama. El oxígeno hiperbárico, además de disminuir el dolor en el tratamiento de radiolesiones, cuando se utiliza como coadyuvante en la radiosensibilización puede mejorar significativamente el dolor relacionado con el tratamiento, ya que disminuye el efecto inflamatorio de la radioterapia y la quimioterapia y promueve la analgesia y la acción profiláctica o preventiva de las radiolesiones posteriores o tardías. Adicionalmente, en referencia al dolor en pacientes con cáncer, se ha visto que el TOHB ejerce su efecto de reversión de la necrosis, favoreciendo la recuperación de la función del tejido u órgano afectado, aliviando la sensación de dolor y mejorando el pronóstico. De esta manera, el uso de TOHB también se justifica para reducir las dosis de analgésicos y modular los efectos adversos propios de la patología y el tratamiento convencional y los efectos secundarios de la radioterapia y quimioterapia. pacientes con cáncer, se ha visto que el TOHB ejerce su efecto de reversión de la necrosis, favoreciendo la recupe¬ración de la función del tejido u órgano afectado, aliviando la sensación de dolor y mejorando el pronóstico. De esta manera, el uso de TOHB también se justifica para reducir las dosis de analgésicos y modular los efectos adversos propios de la patología y el tratamiento convencional y los efectos secundarios de la radioterapia y quimioterapia.

La oxigenoterapia hiperbárica en el dolor en enfermedad vascular periférica

El dolor en reposo es un signo de EVP (Enfermedad Vascular Periférica) y ocurre cuando hay una profunda reducción en el flujo sanguíneo del miembro en reposo. Cuando TOHB es usado en el tratamiento de heri¬das relacionadas con la EVP, el alivio del dolor en la pierna isquémica se observa frecuentemente. Si bien muchos de estos pacientes requieren cirugía vascular, el oxígeno hiperbárico puede aliviar el dolor antes del procedimiento y además acoplarse en el proceso agudo posquirúrgico para disminuir la inflamación. Se ha propuesto que, en EVP, el TOHB disminuye la hipoxia y el edema, disminuyendo la acumulación de polipépticos alogénicos y aumenta los sitios receptores de endorfinas.

Las úlceras crónicas en las piernas pueden ser consecuencia de EVP o una comorbilidad de otras enfermedades sisté¬micas como diabetes, colagenopatías, etc. En la población adulta mayor de 80 años se encontró una prevalencia de in-tensidad de dolor ≥ 5 en la escala numérica y se encontró una mayor intensidad en úlceras arteriales y arterio-venosas. El dolor en heridas crónicas puede ser inhabilitante y la mayoría de los estudios relacionado con TOHB se focalizan en los tiempos de cicatrización, cuando la inflamación, el dolor y la afección neurológica constituyen un factor im¬portante en estas lesiones. La incorporación de TOHB en el esquema terapéutico de la cura de úlceras crónicas no solo permite promover la cicatrización en lesiones re¬fractarias al tratamiento, sino también mejorar la calidad de vida y disminuir significativamente el dolor durante su cicatrización, porque disminuye la inflamación y promueve la regeneración axonal en heridas contribuyendo a la dismi¬nución de la neuropatía y el dolor neuropático.

Londhal y cols. demostraron que los pacientes que recibieron TOHB en úlceras crónicas con respecto al placebo tuvieron menos aumento de dolor durante el tiempo que duró el tratamiento y mejoraron, entre otras cosas, su calidad de vida. En un estudio de Arroyo y cols., el TOHB disminuyó significa¬tivamente el dolor evaluado por EVA en 60 pacientes con diferentes indicaciones de TOHB (isquemias traumáticas agudas, quemaduras, infecciones, pie diabético, posqui¬rúrgico, colgajos y otras). El 95% refirió disminución en el dolor con escalas EVA iniciales de 5-10 hasta llegar a escalas 0-1 después del tratamiento.

Además de disminuir el dolor en el tratamiento de radiolesiones puede mejorar significativamente el dolor relacionado con el tratamiento

El tratamiento de oxigenación hiperbárica debe ser con¬siderado en cualquier patología en la cual el dolor sea un síntoma agregado y, más aún, si este se cronifica, ya que posee una actividad directa sobre el dolor neuropático. Además de ser útil en el tratamiento de síndromes neu¬rosensitivos, se puede incorporar en el tratamiento por oncodolor, dolor en EVP, enfermedades autoinmunitarias y reumatológicas con componente inflamatorio, heridas crónicas, lesiones medulares, dolores lumbares e incluso en el dolor en el síndrome posaccidente cerebrovascular y traumatismo cerebral. Debe incluirse en lo posible en las intervenciones posquirúrgicas porque, además de promover la cicatrización y disminuir las infecciones, la oxigenación hiperbárica produce analgesia, disminuye la inflamación y mejora la calidad de vida en el posoperatorio inmediato. Si bien existe mayor evidencia y metaanálisis con respecto a síndromes neurosensitivos, la incorporación de TOHB en las heridas crónicas isquémicas y en radiolesiones, además de contribuir a su cicatrización, promueve la disminución del dolor, y debería ser medido y registrado el aporte del oxígeno hiperbárico en la analgesia en esas condiciones.

El TOHB es una herramienta para incorporar en el trata¬miento de todas las patologías donde un componente de dolor se encuentre presente. El oxígeno hiperbárico produce analgesia efectiva ya que disminuye el edema y la infla-mación y posee acción directa sobre el dolor neuropático a nivel mitocondrial porque restaura la funcionalidad del tejido nervioso y regenera fibras nerviosas dañadas.

Se deben realizar estudios focalizados en la medición de los cambios del dolor neuropático en los pacientes que realizan TOHB y en pacientes que presentan oncodolor o síndromes neurosensitivos disfuncionales. El oxígeno hiperbárico puede constituir una herramienta para el alivio del dolor crónico en numerosas condiciones y debe ser considerada por el médico y el sistema de salud en general para mejorar la calidad de vida del paciente.