El dolor crónico constituye un reto terapéutico especial. Abordaremos el papel del tratamiento de oxigenación hiperbárica (TOHB) en el tratamiento del dolor neuropático, y sus aplicaciones en dolor crónico, síndromes neurosensitivos disfuncionales y oncodolor. El conocimiento de las indicaciones de TOHB en algiología y su aplicación en la práctica médica puede contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente.
El dolor que dura más de 6 meses constituye un reto terapéutico especial. La prevalencia de dolor crónico en las poblaciones europeas se ha estimado en 20%; en tanto el dolor lumbar es la causa principal de dolor crónico moderado a severo. Más aún, cuando hay presencia de dolor neuropático, el dolor se cronifica y está relacionado principalmente con una lesión o disfunción primaria en el sistema nervioso. Se produce como resultado de un daño en las fibras nerviosas, que transmiten el impulso de dolor de las propias estructuras neuronales en lugar de las terminaciones nerviosas estimuladas. Ejemplos claros de dolor neuropático en mayor medida son los síndromes neurosensitivos disfuncionales como la fibromialgia, el síndrome de dolor regional complejo, el dolor miofascial, el dolor isquémico de enfermedad vascular periférica y en la esclerosis múltiple o escle¬rosis lateral amiotrófica, donde existe un daño en el sistema somatosensorial.
TOHB El tratamiento de oxigenación hiperbárica (TOHB) es una terapia que consiste en que el paciente respire altas concentraciones de oxígeno en ambientes hiperbáricos (cámaras hiperbáricas)
Algunos de los tipos más desconcertantes de dolor crónico, como la neuropatía diabética, el dolor en el miembro fantasma y la neuralgia posherpética, son de origen neuropático. Una proporción significativa de los pacientes que sufren dolor lumbar crónico o dolor oncológico presentan un componente neuropático además del componente nociceptivo1, así como en cualquier lesión de la médula espinal, o incluso en el dolor neuropático posterior a accidentes cerebrovasculares o a traumas cerebrales.
El tratamiento de oxigenación hiperbárica (TOHB) es una terapia que consiste en que el paciente respire altas concentraciones de oxígeno en ambientes hiperbáricos (cámaras hiperbáricas) y actualmente se utiliza en el tratamiento de dolor crónico como la fibromialgia y el dolor neuropático.
El objetivo de esta revisión narrativa es realizar una búsqueda bibliográfica del mecanismo por el cual el TOHB tiene acción en el dolor neuropático y de las aplicaciones de la terapia de oxigenación hiperbárica en el tratamiento del dolor.
Las claves
TOHB El conocimiento de las indicaciones de TOHB en algiología y su aplicación en la práctica médica puede contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente.
Más de 6 meses El dolor que dura más de 6 meses constituye un reto terapéutico especial. La prevalencia de dolor crónico en las poblaciones europeas se ha estimado en 20%
Daño Se produce como resul¬tado de un daño en las fibras nerviosas, que transmiten el impulso de dolor de las propias estructuras neuronales en lugar de las terminaciones nerviosas estimuladas
Fibromialgia Ejemplo claro de dolor neuropático en mayor medida son los síndromes neurosensitivos disfuncionales como la fibromialgia
Mecanismo de acción del oxígeno hiperbárico en la analgesia
El oxígeno hiperbárico disminuye el dolor neuropático actuando directamente sobre el tejido neuronal por varios mecanismos: induce la mitofagia (degradación de mitocondrias dañadas o envejecidas), disminuye la inflamación neuronal mediada por los astrocitos, y disminuye la expresión de la enzima óxido nítrico sintetasa (nNOS) neuronal y óxido nítrico sintetasa inducible (iNOS).
En los nervios periféricos, más del 90% de las mitocondrias están ubicadas en los axones; por lo tanto, un defecto en el metabolismo energético en la mitocondria puede causar una modificación en el gradiente de voltaje que se produce en el potencial de acción, por un incorrecto funcionamiento de los canales de sodio-ATP dependientes y los canales que movilizan el calcio. La alteración en la funcionalidad de la cadena respiratoria puede conducir a un proceso de señalización en la neurona y programar apoptosis, es decir, muerte celular programada.
La mitofagia es un proceso selectivo en el cual las mitocondrias dañadas o envejecidas en la célula son degradadas en los lisosomas, para mantener una función celular apropiada. En el caso de una neuropatía o dolor neuropático, el proceso de mitofagia se encuentra alterado, existe daño neuronal y la consiguiente alteración en las mitocondrias. Estas se vuelven disfuncionales y este mal funcionamiento mitocondrial genera inflamación celular produciendo acumulación de radicales libres y peróxidos, que son productos citotóxicos. En el caso del tejido neuronal, esa acumulación produce un desequilibrio de iones necesarios para la correcta transmisión del estímulo eléctrico o potencial de acción. Disminuye la producción de ATP y se altera la síntesis de la mielina o sustancia blanca que recubre las fibras nerviosas. El oxígeno hiperbárico promueve la mitofagia o degradación de esas mitocondrias disfuncionales para restaurar la funcionalidad del potencial entre neuronas, la conducción del estímulo nervioso y aumentar la síntesis de ATP y de mielina.
El TOHB disminuye la activación de las células inflamatorias del tejido nervioso mediada a través de la activación de los astrocitos, disminuye la producción de interleuquinas, TNF-α neuronal y la disminución de la activación de la neuroinflamación mediada por la activación de los receptores tipo TLR (Toll Like Receptors, un complejo molecular que, cuando se activa, desencadena procesos inflamatorios crónicos). El efecto antinociceptivo se produce a través de la atenuación de la expresión de genes que codifican para proteínas que activan los astrocitos y, por consiguiente, los procesos inflamatorios.
En los nervios periféricos, más del 90% de las mitocondrias están ubicadas en los axones; por lo tanto, un defecto en el metabolismo energético en la mitocondria puede causar una modificación en el gradiente de voltaje que se produce en el potencial de acción
Durante los procesos inflamatorios crónicos en el tejido nervioso, la enzima óxido nítrico sintetasa (NOS) se encuentra sobreexpresada, lo cual, por consiguiente, aumenta la concentración de óxido nítrico. Esta enzima y sus isoenzimas son sintetizadas por células de la glía que residen alrededor del nervio lesionado, mediando una hipersensibilidad neuronal y produciendo una hiperexcitabilidad de los nervios periféricos y del sistema nervioso central.
El aumento de los niveles plasmáticos de oxígeno y en el resto de los fluidos corporales (como el líquido cefalorraquídeo) con la terapia de oxigenación hiperbárica tiene efecto sobre la disminución de la expresión de la NOS inducible y neuronal, disminuyendo así la concentración de óxido nítrico en esos niveles, lo que atenúa la hipersensibilidad a estímulos térmicos y mecánicos.
La disfunción mitocondrial tiene un papel crítico en las neuropatías periféricas inducidas por drogas quimioterapéuticas. Estos fármacos antitumorales son “mitotóxicos” ya que tienen la capacidad de afectar el movimiento de iones sodio y calcio a través de las membranas mitocondriales neuronales, alterando así la homeostasis intracelular y conduciendo a una excitabilidad neuronal anormal. El aumento de la disponibilidad de oxígeno con la terapia de oxigenación hiperbárica permite una reactivación mitocondrial neuronal en los pacientes tratados con quimioterápicos, reactivando esta función y garantizando la transmisión del impulso nervioso de manera eficaz.
Varios ensayos experimentales demuestran que el oxígeno hiperbárico actúa sobre los procesos que generan el dolor neuropático crónico. Más aún, se ha demostrado una acción analgésica por la liberación de péptidos simil opioides durante la oxigenación hiperbárica, que puede tener un efecto directo sobre el dolor nociceptivo.